Глава 2. Что же такое бронхиальная астма?
Что собой представляет бронхиальная астма? В переводе с греческого астма означает «удушье». Уже из названия этой болезни ясно, что удушье или одышка связаны с бронхами, образующими так называемое бронхиальное дерево. Для того чтобы понять, что же происходит в бронхиальном дереве при астме, необходимо представить себе его строение и функцию.
Бронхиальное дерево – это часть легких, представляющая собой систему делящихся, как ветви деревьев, трубочек. Ствол дерева – это трахея, а отходящие от него попарно делящиеся ветви – бронхи. Теперь вообразите дерево, перевернутое ветвями вниз, – вот вам и бронхиальное дерево (рис. 1), каким его обычно представляют на иллюстрациях.
Рис. 1. Схематичное изображение бронхиального дерева
Уровней деления бронхов по разным представлениям насчитывается от 16 до 23. Бронхи третьего уровня деления называют сегментарными, так как каждой их ветви соответствует сегмент – самостоятельная часть легкого. Их насчитывается 20. Дальнейшее деление сегментарных бронхов многократно увеличивает их число, причем диаметр ветвей с каждым последующим порядком уменьшается. Приблизительно подсчитать общее количество всех бронхиальных ветвей довольно просто: достаточно 20 сегментарных бронхов умножать на 2, доходя до 20-го порядка, а затем количество ветвей бронхиального дерева всех уровней сложить вместе. Получается огромная цифра – сотни тысяч ветвей, из которых только несколько десятков тысяч имеют диаметр 1 мм, а размеры остальных – значительно меньше!
А теперь взгляните на рис. 1 еще раз. Сколько бронхиальных ветвей вы можете насчитать? Конечно, гораздо меньше! То есть реальное строение бронхиальной системы легких не вполне соответствует этому рисунку, поскольку на нем нельзя увидеть самые мелкие бронхи и их конечные разветвления – бронхиолы.
А если бы вы посмотрели на разрез легкого при небольшом увеличении, то увидели бы и бронхиолы, образующие пористую делящуюся сеть (как в губке из поролона), по которой осуществляется движение воздуха к альвеолам, где и происходит насыщение крови кислородом (рис. 2). Воздух, проходя по этим порам, играющим роль своеобразного фильтра, согревается и очищается от пыли, сажи, микробов и прочих частиц, которые осаждаются в просвете бронхов и бронхиол. Объем воздуха, вдыхаемого взрослым человеком в сутки, составляет в среднем 15-25 тыс. литров. И весь этот воздух очищается, согревается и обезвреживается!
А как же затем очищается от грязи, пыли и микробов сам «фильтр»? Для этой цели существует специальный механизм очистки. На поверхности клеток слизистой оболочки бронхов располагаются специальные выросты – реснички, которые совершают непрерывные колебательные движения по направлению к трахее и вместе со слизью, находящейся на ее поверхности, выводят все вредные частиц вверх – в глотку.
Рис. 3. Строение слизистой бронхов:
1 – реснитчатые клетки; 2 – реснички; 3 – бокаловидные клетки;
4 – базальные клетки; 5 – слой слизи на поверхности ресничек.
Из глотки слизь выплевывается или незаметно проглатывается человеком. Процесс этот напоминает движение снизу вверх ленты эскалатора в метро с находящимися на ней людьми. Слизь, необходимая для нормальной работы этого эскалатора, вырабатывается клетками, которые из-за своей формы называются бокаловидными.
Эффективная работа этого механизма очищения бронхов сильно зависит от вязкости слизи, которая может очень изменяться в период болезни. Вязкая слизь вызывает слипание ресничек и затрудняет их движение. Поэтому, когда из легких больного плохо откашливается мокрота, врач назначает отхаркивающие или разжижающие слизь препараты. Но если он переусердствует в этом, то чрезмерно разжиженная слизь не будет удерживаться ресничками этого эскалатора и «затопит» бронхи. Слизь не только выводит различные частицы из бронхов, но и осуществляет защитную функцию, предотвращая повреждение слизистой оболочки. Покрывая внутреннюю поверхность бронхов, она защищает ее от повреждения, при попадании в бронхи и легкие окислов серы, азота, других химических веществ и выхлопных газов автомобилей, которыми так насыщен воздух современных городов и больших поселений, особенно в промышленно развитых районах. В слизи содержатся вещества, убивающие вирусы, бактерии и обеспечивающие местную иммунную защиту. В этом ее польза. А вот когда ее накапливается слишком много, возникает проблема, о которой мы поговорим позднее. А пока следует запомнить следующее:
Все, что человек вдыхает с воздухом, в конечном итоге попадает в пищеварительный тракт в процессе очищения легких. И поэтому от плохой экологии страдает иммунитет.
Механизм очищения бронхов может не справиться, если воздух сильно загрязнен. Поэтому в процессе эволюции возникла необходимость регулировать поступление потока воздуха. Эту важную функцию выполняет другая оболочка – мышечная. Она состоит гладкой мускулатуры, сокращение которой вызывает спазм и сужение просвета бронхиального дерева. Спазм бронхов – это защитная реакция, направленная на предотвращение попадания в легкие инородных частиц и уменьшение воздушного потока, загрязненного патологическими аэрозолями жидкостей, газов и пр. Поэтому слабо выраженный бронхоспазм может наблюдаться и у здоровых людей. Наверное, каждый из вас не один раз попадал в густой туман или задымленную атмосферу. И первое, что вы ощущали – это некоторый дискомфорт в дыхании с последующим появлением кашля. Это и был небольшой спазм бронхов, направленный на то, чтобы предотвратить или ослабить воздействие на ваши легкие неблагоприятных факторов внешней среды.
Если раздражитель очень агрессивный (например, химические вещества: окислы серы, азота и др. или табачный дым), то одновременно со спазмом гладкой мускулатуры стимулируется выделение слизи в бронхах. Спазм и выделение избытка секрета проявляются ощущением дискомфорта, затруднением дыхания, кашлем и желанием откашляться. Эти механизмы являются защитными, и их задача – не допускать попадания в дыхательные пути вредных веществ или частиц, а попавшие – немедленно нейтрализовать и затем эвакуировать.
А теперь представьте, что по какой-либо причине просвет бронхиального дерева значительно уменьшился, как это происходит при астме. Поток воздуха, поступающего в легкие, при этом снижается, и в силу ряда биомеханических причин затрудняется фаза выдоха. При этом человек, ощутив дискомфорт, вынужден компенсировать недостаточную вентиляцию более частым и глубоким дыханием, что проявляется одышкой. Форсированное (усиленное и учащенное) дыхание приводит к появлению хрипов и свистов в легких. Механизм возникновения хрипов и свистов аналогичен таковому в обычном свистке: воздух, проходя с большой скоростью через суженный просвет бронхов, вызывает свистящие звуки. А самая большая неприятность заключается в том, что нарушается проходимость именно мелких бронхов и бронхиол, диаметр которых составляет 1-2 мм и меньше. Поэтому так мучительно протекают приступы удушья при астме. И что же происходит при этом в бронхиальном дереве?
С формальной точки зрения просвет бронха, представляющего полую трубку, может измениться только по трем причинам: 1) уменьшение диаметра (спазм); 2) утолщение стенки (набухание слизистой оболочки) и 3) механическая обтурация (закупорка) просвета пробкой из слизи (см. рис. 4, б).
Рис. 4. Бронх на поперечном разрезе: а – нормальный;
б – при астме; 1 – слизистая, 2 – подслизистая и 3 – мышечная оболочки, 4 – слизистая пробка.
Из рисунка видно, что вследствие воспаления и отека утолщены слизистый и подслизистый слои, спазмирована бронхиальная мускулатура и просвет бронха частично закупорен слизистой пробкой (4). Эти нарушения обусловлены тем, что по разным причинам в бронхиальном дереве развивается хронический воспалительный процесс. Особые вещества (их называют воспалительными медиаторами) запускают все вышеперечисленные механизмы. В самом начале заболевания нарушение проходимости бронхов обусловлено преимущественно их спазмом, воспалением и отеком дыхательных путей. Многие при гриппе испытывали затруднение носового дыхания от отека слизистой носа – точно так же отекает слизистая бронхов, еще больше сужая их просвет. Нарушение проходимости бронхов затрудняет движение слизи, и это проявляется тем, что после приступа возникает кашель и из бронхов откашливается мокрота в виде слизистых пробок.
Подвести итог вышеизложенному можно следующим образом: ВОСПАЛЕНИЕ, РАЗВИВАЮЩЕЕСЯ В БРОНХАХ ВЫЗЫВАЕТ СПАЗМ ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРЫ, ОТЕК И НАБУХАНИЕ СЛИЗИСТОЙ, А ТАКЖЕ СКОПЛЕНИЕ СЛИЗИ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ. Но у больных людей это выражено в разной степени. У одних больных скапливается больше мокроты, у других – меньше. У кого-то выражен спазм бронхов и эффективны бронхорасширяющие аэрозоли, у остальных вследствие отека и закупорки бронхов эти аэрозоли неэффективны. В таких случаях назначают гормональные препараты в виде аэрозолей, но они не всегда помогают, тогда врачи в подобных случаях назначают таблетки. В конечном итоге эти различия определяются не только особенностями формирования нарушений проходимости бронхов, но и индивидуальными особенностями организма каждого пациента, условиями его жизни, экологической обстановкой и пр.
И от сочетания всех этих факторов в болезни конкретного человека нередко зависит его судьба. Кто-то доживает с астмой до глубокой старости, а кто-то погибает в молодом возрасте. И я думаю, многим нужно знать почему это происходит? В следующих главах я постараюсь понятно рассказать, отчего чаще всего погибают астматики.